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Veuillez sélectionner la ou les date(s) choisie(s) pour le stage de votre enfant :

Mon enfant participera au stage de* : (vous pouvez sélectionner 2 dates)

Gaillac du 09 au 13 juillet 2018*    Castres du 16 au 20 juillet 2018*


Identité du Stagiaire* :

Fille*      Garçon*

Nom*                            :

Prénom*                     :

Adresse*                     :

Date de naissance*:

Âge*                                :

Tél. portable*             :

Email*                           :


Responsable du stagiaire :
Père ou responsable légal du stagiaire :

Nom*                 :

Prénom*          :

Adresse*          :

Tél. portable :

Email                 :

Mère ou responsable légal du stagiaire :

Nom*                 :

Prénom*          :

Adresse*          :

Tél. portable :

Email                 :


Couverture maladie de la personne qui couvre le stagiaire* :
CPAM  MSA CMU AUTRE :

Numéro de sécurité sociale (à 15 chiffres) de l'assuré qui couvre l'enfant* :

Nom et adresse de la mutuelle de l'assuré qui couvre l'enfant* :

Nom et Adresse du médecin traitant* :

Tél. du médecin traitant* :

Informations médicales à communiquer sur le stagiaire* :

Autorisation de soins* (nécessaire en cas d'accident) :
 M. Mme


Autorise le responsable du stage à demander l’admission en établissement de soins et autorise tout examen, soins et/ou interventions chirurgicales nécessaires*.
 Oui. Non
Personne à contacter en cas d'accident* : Père  Mère Autre : si autre préciser :
la personne qui peut être jointe rapidement en cas d'accident autre que les parents :

Fait à* Le*



AUTORISATION DE DROIT A L'IMAGE

Je soussigné(e) :
 M. Mme

Autorise  Oui Non   l’organisateur à la prise de vue et la publication des images, photos et vidéos sur laquelle mon enfant ou moi-même apparaitrons, ceci, sur différents supports (écrit, électronique, audio-visuel) sans limitation de durée et sans compensation.
Je reconnais avoir pris connaissance de l’utilisation qui en est faite dans le cadre de la publication, de la promotion et de la publicité à l’usage exclusif du stage mathieu bonello’s academy.
Je reconnais également que les utilisations éventuelles ne peuvent porter atteinte à ma vie privée et, plus généralement, ne sont pas de nature à lui nuire ou à lui causer un quelconque préjudice.

Fait à* Le*


REGLEMENT INTERIEUR ET CONDITIONS DE STAGE MATHIEU BONELLO RUGBY ACADEMY 2018

Les stages sportifs de Mathieu Bonello Rugby Academy, en raison de leur caractère essentiellement sportif, pédagogique et culturel, s’adressent à des stagiaires motivés de 7 à 14 ans, désireux de participer activement au programme.

Le prix du stage Mathieu Bonello Rugby Academy comprend les activités sportives et annexes, le matériel sportif, l’encadrement des différentes disciplines, le repas du midi ainsi que le gouter et apéritif dinatoire de clôture de stage.

Un package sera remis au stagiaire à la fin du stage.

JE M’ENGAGE À :

• Respecter les éducateurs, les autres stagiaires et les personnes de service. Je dois politesse, courtoisie et respect.
• Respecter les horaires.
• Respecter les locaux, le matériel qui est mis à ma disposition.
• Respecter les joueurs plus jeunes en leur montrant le bon exemple.
Tout manquement à l’une ou l’autre de ces règles pourra entrainer des mesures proportionnelles à la gravité de la faute.
• Le responsable du stage peut être amené, en cas d’urgence, à régler en votre nom
des dépenses (médecin, pharmacie), qui devront être remboursées dès la fin du stage.
• En cas de non présentation à la date du stage, aucun remboursement ne sera effectué.
Il ne sera consenti aucun remboursement pour une arrivée tardive ou un départ prématuré pour quelques raisons que ce soit. En cas d’annulation pour raison médicale (justifiée par la production d’un certificat médical), le stagiaire sera intégralement remboursé des sommes déjà versées.
• En inscrivant un enfant mineur au stage Mathieu Bonello Rugby Academy, les parents, tuteurs ou représentants légaux ou responsables acceptent la mise en oeuvre éventuelle de leur responsabilité civile et s’engagent à en informer l’intéressé.
• Le stage Mathieu Bonello Rugby Academy décline toute responsabilité liée aux actes de vandalisme, destruction volontaire ou vol commis par un stagiaire pendant la durée du stage.
Le stage se dégage toute responsabilité en cas de vol ou dommage d’objets qui ne lui auraient pas été confiés. Il est d’ailleurs recommandé aux stagiaires de ne pas amener d’objet de valeur. L’argent de poche n’est pas soumis à la responsabilité des encadrants si cet argent ne leur est pas confié préalablement.
• Une fois la journée de stage terminée, notre mission s’achève dès que les stagiaires sont repris en charge par leurs parents. Nous déclinons toute responsabilité quant aux incidents qui pourraient survenir à posteriori.
• L’association MB ACADEMY est couvert par une assurance.
Tout autre accident et/ou incident doit être couvert par l’assurance personnelle du participant.

Le renseignement des champs ci-dessous valide la conformité et l'accord de l'ensemble des éléments se trouvant sur ce formulaire d'inscription* :

Lu et Approuvé*



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